Gesaan Semakan Berkala Dan Audit Pematuhan Bagi Syarikat Insurans/Takaful Demi Manfaat Pengguna

Insurans/takaful ialah komponen penting dalam perancangan dan pengurusan kewangan. Sebagai contoh, insurans/takaful kesihatan dapat melindungi pengguna daripada membayar bil perubatan yang tinggi ketika ini. Insurans hayat/takaful keluarga pula dapat melindungi keluarga sekiranya berlaku kematian ketua keluarga atau pencari nafkah. Tanpa insurans hayat/takaful keluarga, sesebuah keluarga akan kucar-kacir jika ada ahli keluarga yang meninggal dunia. Namun hakikatnya, ramai rakyat Malaysia yang masih belum mengambil perlindungan insurans/takaful yang mencukupi.

30 tahun lalu, hanya 1 daripada 10 rakyat Malaysia mempunyai polisi insurans hayat/takaful keluarga. Pada tahun 2018, jumlah itu meningkat tetapi hanya 3.5 bagi setiap 10 rakyat Malaysia.

Persatuan Insurans Hayat Malaysia (LIAM) melaporkan bahawa kebanyakan pelanggan insurans/takaful tidak mengambil perlindungan yang mencukupi.

Di samping itu, kos perubatan kini adalah sangat tinggi. Sebanyak 38% pengguna membayar bil perubatan mereka dengan menggunakan duit poket sendiri. Perbelanjaan di luar poket (Out of pocket - OOP) juga telah meningkat. Pada tahun 2020, rakyat Malaysia telah membelanjakan sebanyak RM22.6 bilion untuk penjagaan kesihatan bagi perbelanjaan OOP. Pada tahun 2021, ia telah meningkat kepada RM26.6 bilion. Bukan sahaja individu yang terkesan tetapi mereka yang berkeluarga juga turut merasa beban kewangan tersebut.

Sistem penjagaan kesihatan awam dan swasta
Kira-kira 65% penduduk menggunakan sektor perkhidmatan kesihatan awam tetapi hanya 45% doktor dan 25% pakar perubatan yang berkhidmat dalam sektor ini. Oleh sebab itu, sistem penjagaan kesihatan awam Malaysia kini berada dalam keadaan yang tertekan akibat pesakit yang terlalu ramai berbanding dengan sumber negara yang sangat terhad. Antara cabaran dalam sistem penjagaan kesihatan awam ini ialah waktu menunggu untuk mendapatkan rawatan yang terlalu lama di samping kekurangan katil hospital untuk kemasukan wad.

Memandangkan sistem penjagaan kesihatan awam dilihat amat tertekan, pengguna terpaksa beralih ke penjagaan kesihatan swasta. Namun begitu, penjagaan kesihatan swasta pula terlalu mahal kerana harga penjagaan hospital swasta tidak dikawal oleh kerajaan. Natijahnya, pengguna terpaksa membayar sejumlah besar wang yang berada di luar kemampuan mereka demi mendapatkan rawatan. Ditambah pula dengan peningkatan kos sara hidup yang amat ketara, maka kos penjagaan kesihatan boleh memberi kesan negatif kepada pengguna, terutamanya golongan berpendapatan rendah dan sederhana. 

Keperluan celik kewangan 

Oleh itu, celik kewangan adalah sangat penting untuk memperkasakan pengguna dalam mengurus kewangan mereka dengan baik. Mereka perlu mempunyai simpanan yang mencukupi dan mampu menguruskan hutang mereka dengan baik. Tahap celik kewangan yang tinggi adalah penting untuk memastikan pengguna melindungi keluarga dan aset mereka melalui insurans/takaful. Pada ketika ini, insurans/takaful kesihatan sangat berguna untuk membayar bil perubatan sekiranya berlaku perkara yang tidak diingini seperti penyakit yang memerlukan pembedahan, kemalangan dan sebagainya.

Namun pada 2021, hanya 7.1% daripada pembiayaan penjagaan kesihatan adalah daripada syarikat insurans/takaful swasta. Apabila premium telah melambung tinggi, ia turut memberi kesan kepada pengguna golongan berpendapatan rendah dan sederhana kerana tidak mampu membayar premium tersebut.

Menurut syarikat insurans/takaful, peningkatan kos perubatan dan kenaikan caj hospital swasta adalah kerana premium insurans yang lebih tinggi. Bagi mereka yang mempunyai polisi insurans/takaful sedia ada, klausa variasi unilateral dalam polisi mereka ada mengatakan bahawa syarikat insurans/takaful mempunyai hak untuk menyemak polisi bagi tujuan pembaharuan, contohnya menaikkan caj premium insurans/takaful. Syarikat insurans/takaful sepatutnya boleh mengecualikan klausa tersebut dalam polisi baharu bagi penyakit yang telah dituntut dan diselesaikan.

Cabaran pengguna

Apabila pengguna sukar untuk mendapatkan maklumat terperinci berkenaan dengan produk polisi insurans/takaful, ia akan menjejaskan pemahaman mereka mengenai produk tersebut. Ini seterusnya akan menghalang pengguna untuk membandingkan kebaikan dan keburukan produk sebelum membeli atau memperbaharui pilihan polisi insurans/takaful yang terbaik untuk diri mereka. Syarikat insurans/takaful harus diberi mandat untuk mendedahkan kepada pengguna mengenai pembolehubah yang digunakan dalam menentukan premium dan bagaimana premium dikira, terutama sekali apabila ia melibatkan pembaharuan polisi.

Selain itu, pengguna sangat bimbang dengan kes tuntutan perubatan yang tiada kepastian kerana syarikat insurans/takaful sering menggunakan alasan yang berbeza untuk mengehadkan liabiliti mereka.

Penggunaan istilah yang kompleks seperti “non disclosure” dan kandungan yang agak abstrak dalam polisi memberi peluang kepada syarikat insurans/takaful untuk menolak pampasan atau menamatkan polisi apabila pemegang polisi membuat tuntutan.

Salah satu istilah yang paling biasa digunakan ialah "syarat sedia ada", yang bermaksud bahawa penyakit yang wujud semasa pembelian tidak layak untuk mendapat tuntutan.

Istilah caj “munasabah”, memberi syarikat insurans/takaful hak untuk menilai caj doktor atau hospital yang dikemukakan dalam tuntutan untuk menentukan sama ada caj tersebut akan dibayar balik kepada pemegang polisi. Hal ini hanya berlaku apabila pemegang polisi memfailkan tuntutan.

Oleh sebab itu, apabila pengguna memohon perlindungan insurans/takaful, kebanyakannya gagal untuk memahami terma dan syarat, faedah dan had termasuk terma dan proses pembaharuan yang terkandung dalam polisi serta prosedur tuntutan.

Penyata Pendedahan Produk (Product Disclosure Sheet - PDS)
Oleh itu, Pusat Khidmat Aduan Pengguna Nasional (NCCC) menggesa Bank Negara Malaysia dan pihak kerajaan yang berkaitan untuk sentiasa membuat semakan secara berkala dan melakukan audit bagi memastikan syarikat insurans/takaful mematuhi keperluan kawal selia untuk menyediakan Penyata Pendedahan Produk (Product Disclosure Sheet - PDS) kepada pelanggannya.

PDS akan membantu pengguna memahami polisi insurans/takaful mereka dan memberikan mereka maklumat yang mencukupi mengenai terma dan syarat, faedah polisi dan pengecualian yang membolehkan pengguna membandingkan polisi insurans/takaful yang berbeza dan membuat keputusan termaklum mengenai polisi yang memenuhi keperluan mereka. Pengguna harus memahami sepenuhnya PDS mereka.

Sekiranya mereka mempunyai sebarang pertanyaan atau keraguan, mereka harus menelefon syarikat insurans/takaful dan meminta maklumat lanjut. Pengguna harus berpuas hati dengan kandungan polisi berdasarkan keperluan mereka sebelum mereka membelinya.

Cadangan lain kepada kerajaan dan industri insurans/takaful adalah termasuk memanjangkan had umur untuk perlindungan insurans/takaful kerana jangka hayat purata pengguna Malaysia dijangka meningkat, merangkumkan keadaan sedia ada yang tidak diketahui, menyeragamkan terma polisi, dan menambah baik reka bentuk borang permohonan insurans/takaful untuk meminimumkan pertikaian.

Perlu diingatkan bahawa kekurangan pelaburan dalam aspek penjagaan kesihatan memberi kesan yang buruk kepada kebajikan pengguna Malaysia.

Sila layari www.nccc.org.my dan klik E-ADUAN untuk membuat sebarang aduan. Pengguna juga boleh menghubungi NCCC di talian 03-7877 1076.

Sumber: Pusat Khidmat Aduan Pengguna Nasional (NCCC)